心房颤动抗凝治疗的误区

心房颤动(房颤)具有很高的致死率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。房颤患者发生卒中的风险是正常人的 5～6倍。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使卒中的相对危险降低64%，疗效优于单用或双联抗血小板治疗。研究表明新型抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)预防血栓栓塞的效果不劣于华法林。然而抗凝治疗不可避免会带来出血风险，很多人因为对房颤抗凝重要性认识不充分、担心出血并发症、频繁监测凝血指标(INR)等因素使得目前华法林的应用严重不足。本文结合具体病例重点讨论房颤抗凝治疗中常见误区及危害。

1 误区一：卒中高危，视而不见

患者，女性，62岁，持续性房颤，合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，曾发生过一次脑卒中。直至最近一次术前心内科会诊，才开始用华法林抗凝。

该患者合并有多种卒中危险因素(脑卒中、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄)而未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因。按照目前的治疗标准，必须接受抗凝治疗预防栓塞。目前，抗凝治疗国际上公认的预防房颤栓塞预防的有效治疗方法。房颤未采取抗凝治疗往往是由于对房颤血栓栓塞风险认识不足。欧美研究中，房颤患者只有40%-50%的卒中高危人群服用华法林，而我国华法林的应用率更低，不到10%，说明我国房颤抗凝治疗存在严重不足。很多人都是在发生脑卒中，出现偏瘫、失语等并发症时才开始抗凝治疗，造成终生遗憾。所以如果出现心房颤动，建议首先到心内科就诊，评估您的栓塞风险高低，如果属高危人群，建议尽早接受抗凝治疗，将卒中风险降到最低。

2 误区二：因华法林“麻烦”改服阿司匹林

患者，男性，64岁，阵发性房颤，既往高血压病史，服用华法林1年后因嫌频繁抽血监测INR“太麻烦”，改用阿司匹林治疗，在之后的1年内发生3次短暂脑缺血发作。

该患者的卒中危险因素为高血压，CHA2DS2-VASc积分(卒中危险评分)为1分，按照目前的治疗标准首选华法林或新型口服抗凝药抗凝治疗，对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。因为研究已经证实华法林预防房颤卒中由于阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷。可使房颤发生卒中的风险降低2/3。

3 误区三：复律前未规范抗凝

病例1：患者，男性，45岁，阵发性房颤，每次房颤发作持续2～3天，无危险因素，近一周房颤持续，拟行电转复前经食道超声发现左房血栓。

病例2：患者，男性，67岁，持续性房颤，高血压病史，2周前脑卒中后未留下严重后遗症。经食道超声排除左房血栓后成功行房颤导管消融(术中电复律一次)，术中活化凝血时间350～450s，从导管床移至平车时突然头昏，伸舌偏左，左侧肢体肌力降低;急诊磁共振排除脑出血，转外院治疗，脑血管造影示 “小动脉栓塞”，治疗后未留下严重后遗症。

这两个病例强调了房颤复律前后抗凝的重要性。因为房颤时心房丧失有效的收缩能力，心房内血液瘀滞，容易形成血栓，特别是房颤持续时间超过24小时，血栓形成的风险明显升高。另外电复律10天，特别是电复律后72小时，由于心房机械功能尚未恢复，也是血栓形成的高发期，RE-LY研究亚组分析显示，复律后30天内继续抗凝治疗卒中和体循环栓塞的发生率均很低。所以对于房颤持续时间超过24小时或者不明确房颤时间的患者，需要用药物或电复律患者，复律前应服用华法林 (INR 2.0～3.0)至少3周，复律后继续抗凝至少4周，然后根据卒中风险分层决定是否长期抗凝。

4 误区四：INR达标剂量就是维持剂量

患者，男性，79岁，体检时发现房颤，第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗(3mg/d)并告之3天后查INR。该患者遵医嘱服药，3天后INR为 2.3，患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR。半月后，患者出现昏迷，磁共振证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后死亡。

华法林初始剂量为2.5～3.0 mg/d，2～4 d起效，5～7 d可达治疗高峰。因此，初始治疗时应每周监测INR1～2次，稳定后每月复查1～2次。该患者第3天INR即达标提示该剂量远高于其合适的维持剂量。定期 INR监测是预防出血的重要措施。INR长期稳定者可将监测时间间隔延长至12周。但需要强调的是，降低监测频率的前提是INR值长期保持稳定。

5 误区五：忽视影响华法林代谢的食物药物

患者，男性，35岁，持续性房颤，合并扩张型心肌病、心功能不全4年，经食道超声示左房内血栓。华法林抗凝治疗3mg/每天，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2静点，一天两次，6天后INR为3.5。停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/每天口服，4天后INR逐渐降至1.56。随后将华法林调整至 3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90。

诸多因素可影响华法林的代谢，包括遗传、饮食和环境。最常见的影响因素是药物和食物。医生和患者均应熟悉这些干扰因素，尽量避免，如无法避免则需加强监测并及时调整华法林用量。(下表是一些可影响华法林抗凝效果的药物和食物)

总之，抗凝预防血栓栓塞并发症是房颤治疗的重要内容，目前依然存在不少认识或治疗误区。临床实践中，应规范房颤抗凝治疗以最大限度地降低卒中率、改善房颤患者生活质量及预后。