房颤“律”的药物控制

心房颤动(房颤)的治疗主要包括抗凝、心率控制及节律控制三部分。药物治疗方面除了前面曾经提到的抗凝药和控制心室率的药物外，还有些药物可以帮助房颤转复成正常的窦性心律并使之维持，也可以减少房颤的发作，即控制心律的药物。“率”和“律”虽然仅一字之差，意义却不相同，控制心率的药物一般仅具有减慢心率的作用，而节律控制药物虽然也能减慢心率，但更主要的作用是转复心律失常，也就是我们通常所说的抗心律失常药。

这类药物看起来貌似很好。如果吃个药就能把房颤控制了，那些并发症和难受的症状不就都没了吗?然而不幸的是，这些药物的效果往往差强人意，副作用又比较大。药物转复和维持窦性心律的成功率在6个月时仅为50%左右，而1年时70%～75%的房颤会复发，远远低于导管射频消融的效果。此外，这类药虽然被称为抗心律失常药，却往往还具有促心律失常的副作用，甚至可能诱发致命性心律失常导致猝死，长期服用不能降低房颤患者的死亡率。这类药物的静脉制剂可用于住院期间的临时复律治疗，但不推荐长期应用口服制剂。此外，如果房颤已经持续不能转复，也不建议继续应用这类药物。由于部分房颤患者在一定时期内可能确实有短期用药需要，故在此简单介绍。

一、胺碘酮

通过阻断多种离子通道发挥作用，是目前最有效的抗心律失常药，致心律失常副作用相对较小，在心脏方面比较安全。进口制剂商品名为可达龙，规格 200mg/片。胺碘酮具有亲脂性，进入体内的药物可以长时间贮存于脂肪组织，起效及代谢均极为缓慢。因此，口服用药时为加快起效时间往往先给予负荷量，也就回答了部分患者“为什么开始要吃这么大剂量”的问题。一般用药前1~2周，每天需要服用2~3片(次)，此后逐渐减量至每日1片维持。胺碘酮影响华法林及地高辛的代谢，合并用药时注意监测国际标准化比值(INR)及地高辛血药浓度。

心动过缓是胺碘酮心脏方面最常见的副作用。其也有致心律失常作用，但相对罕见。与之相反，这个对心脏来说最称职的抗心律失常“战士”对于心脏外的组织器官可不太友好，可导致许多副作用，如肝功能异常、肺间质纤维化、甲状腺功能亢进或减低、皮肤光过敏等。这些副作用往往与剂量相关，长期大剂量用药者副作用发生率较高。因此，开始用药后一定不要忘记按医嘱逐渐减量。此外，用药期间需要定期监测心电图、肝功能、甲状腺功能及胸片，以及时发现副作用。

虽然安全有效，但由于副作用较多，并不推荐胺碘酮作为房颤节律控制的首选药物，特别是对于年轻患者，仅在其他药物禁忌或无效时考虑应用。因其还具有减慢心率的作用，当其他控制心率的药物无效或不能应用时，也可将其用作心率的控制。

二、普罗帕酮

又称心律平，进口制剂的商品名为悦复隆，一般用法每次100~150mg，每日3次。普罗帕酮起效及代谢相对较快，房颤发作时可临时用于复律治疗。但普罗帕酮在心脏方面的安全性不如胺碘酮，可导致心电图QT间期延长，增加恶性室性心律失常的发生风险，也能造成传导异常，不能用于心力衰竭、冠心病或心肌肥厚患者。用药期间需要监测心电图，一般用药3~4天后以及此后每3~6个月复查。如果出现QT间期明显延长，应减量或停药。此药物心外副作用较少，少数患者可出现口腔金属味。

三、索他洛尔

商品名为施太可/伟特，一般每次80~160mg，每日2次服用。关注我们文章的朋友可能会注意，索他洛尔在上一期关于控制心率的药物中也曾出现，它是一种具有抗心律失常作用的β-阻滞剂，或者说是具有β受体阻滞作用的抗心律失常药。这种药物主要通过肾脏代谢，因而不能用于肾功能不全患者。索他洛尔可导致QT 间期延长，其致心律失常副作用需要注意，同样建议定期复查心电图，并监测血钾、血镁及肾功能。

四、决奈达隆

是新近出现的抗心律失常药，商品名为迈达龙(Multaq)，用法每次400mg(1片)，早晚餐时各1片。从其商品名可以看出，它与胺碘酮是“一家人”。但与其“前辈”不同的是，决奈达隆不含碘，起效及代谢较快，心脏外副作用罕见。鉴于胺碘酮的效果和安全性，本以为这个“后起之秀”可以为房颤抗心律失常治疗带来革命性的突破。但研究发现，决奈达隆的效果不及胺碘酮，还会增加永久性房颤患者的死亡率。因此，决奈达隆禁用于永久性房颤及心功能不全患者。其相对常见的副作用为心动过缓和QT间期延长，也需注意复查心电图。

总之，目前用于房颤节律控制的抗心律失常药效果有限，并具有致心律失常副作用，短期应用可改善症状及生活质量，但不能改善远期预后，不推荐长期使用。用药期间注意复查心电图，监测肝肾功能及电解质以及时发现并预防副作用。