关注糖尿病患者的睡眠障碍

糖尿病在世界范围迅速蔓延。2013年国际糖尿病联盟(IDF)资料显示8.3%的成年人(3.82亿人)患有糖尿病，预计在25年内糖尿病患病人数将超过5.92亿。与此同时，生活方式的转变、职场的竞争压力、身体和精神上的疾病使得人们的睡眠状态也发生着变化，睡眠障碍者日渐增多。根据美国2013年国立睡眠基金会的调查显示，有21%的美国人在工作日的睡眠不足6 h，而在我国人群中也普遍存在着睡眠障碍的问题。睡眠障碍与糖尿病的流行存在着时间上的一致性，它们之间是否存在相关?近年来关于睡眠障碍与糖尿病的研究发现，睡眠结构、睡眠时间、睡眠相关疾病等均有可能影响糖尿病的发生、发展。睡眠医学已经成为与内分泌代谢疾病密切相关的学科。

一、慢波睡眠时间缩短可导致应激激素增高

根据生理机能与脑电图变化把人类的睡眠分为非快动眼(NREM)睡眠及快动眼(REM)睡眠。NREM睡眠又可进一步分为1~4期，其中3期及4期统称为慢波睡眠，即所谓深睡眠阶段，占睡眠总时间的15%～20%。慢波睡眠阶段人体的交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使得心率减慢、血压降低、颅脑的葡萄糖利用率减低、生长激素和催乳素释放增加、垂体-下丘脑-肾上腺轴的分泌受到抑制。随着年龄的增长，慢波睡眠逐渐减少，晨起的皮质醇水平会逐渐增高。慢波睡眠的减少会引起细胞因子水平的变化，通过影响内皮功能、胰岛素受体后信号转导等途径从而增加胰岛素抵抗。有研究提示慢波睡眠所占比例与体质指数、腰围呈负相关，短程抑制慢波睡眠即可影响胰岛素敏感性，增加2型糖尿病(T2DM)的发病风险。1型糖尿病同样可以观察到慢波睡眠减少与血糖水平增高相关。慢波睡眠减少导致应激激素升高，是睡眠障碍患者导致糖尿病风险增高的原因之一，而增加慢波睡眠，是改善睡眠障碍所致代谢疾病的重要举措。

二、睡眠时间与糖尿病风险相关

自报每日睡眠不足6~7 h的患者其T2DM的发生风险明显增加。美国国家健康与营养调查(NHANES)的数据提示睡眠质量不佳和睡眠时程缩短与糖尿病前期密切相关。近期一项睡眠时间与糖尿病关系的Meta分析显示睡眠时间与糖尿病的发生风险呈“U型”关系，每日7~8 h的睡眠发生T2DM的风险最低，过短或过长的睡眠均可导致T2DM的发病风险增加，而适量的睡眠有助于预防和延缓T2DM的发生。夜班轮班职员经常面对睡眠剥夺问题，有研究显示轮班也是糖尿病发生的危险因素，与固定时间工作的员工相比，轮班职员罹患糖尿病的风险增加了近1倍。糖尿病患者由于长期受到疾病的困扰，易出现抑郁焦虑等倾向，加之血糖控制欠佳、低血糖所导致的恶梦发生与惊醒、夜间监测血糖、加餐、多尿等导致的睡眠中断等加剧了睡眠障碍，缩短有效睡眠时间的同时带来的是睡眠结构中慢波睡眠的减少。

三、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是糖尿病患者关注的重点

T2DM患者睡眠质量下降的一个重要原因是睡眠呼吸障碍(SDB)。SDB可使睡眠结构呈现片段化的改变，慢波睡眠比例下降，其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与T2DM密切相关。Otake等对679例OSAHS患者及73例非OSAHS患者进行了横断面的研究，结果显示OSAHS组中糖尿病患病率要远高于对照组(25.9%比8.2%,P<0.01)，并且发现重度OSAHS患者的胰岛素抵抗要远高于其他程度OSAHS和非OSAHS患者。笔者参与的住院T2DM患者调查中发现OSAHS的发生率为66.7%。很多研究提示OSAHS可能是糖尿病发病的独立危险因素。

OSAHS对糖尿病患者的血糖也有着重要的影响。Aronsohn等对糖尿病患者进行了糖化血红蛋白(HbA1c)和整夜的多导睡眠监测，结果提示在矫正年龄、性别、种族、体质指数、糖尿病用药、病程、睡眠时间和生活方式等多种因素后，患者的OSAHS病情越重，血糖水平控制的越差。与无OSAHS的糖尿病患者相比，伴轻度、中度及重度OSAHS的糖尿病患者HbA1c分别上升1.49%、1.93%、3.69%。提示减轻患者OSAHS的严重程度对于糖尿病患者的血糖控制有一定裨益。糖尿病与OSAHS之间的关系是双向的，或者我们可以把两者称之为伴发疾病或共患疾病。OSAHS与糖尿病如此高的伴发率提示我们一旦发现患者罹患其中一种疾病，应该进行另一疾病的筛查。

四、对合并睡眠障碍的糖尿病患者进行干预有利于代谢异常的控制

对合并有OSAHS的T2DM患者进行持续正压通气(CPAP)治疗，患者的夜间平均血糖水平、夜间最高血糖值以及夜间平均血糖波动幅度较治疗前明显降低。我们在既往的研究中也发现，CPAP不仅能改善T2DM患者睡眠质量，而且可以显著提高合并有OSAHS的T2DM患者的胰岛素敏感性，降低患者的HbA1c。CPAP可以作为合并中重度OSAHS的T2DM患者改善糖代谢异常的有效治疗手段之一。

睡眠障碍与糖代谢异常及糖尿病患者血糖控制密切相关，现已有证据提示在糖尿病发生、发展中，睡眠障碍可能是一个新的可纠正的危险因素。关注睡眠障碍、改善睡眠质量，对糖尿病代谢紊乱的控制达标及糖尿病并发症的防治均会产生有益的影响，在临床工作中我们应对此有足够的重视。