糖尿病流行现状及诊治进展

糖尿病治疗原则：医学营养治疗是糖尿病综合治疗的重要组成部分，是糖尿病的基础治疗。对医学营养治疗依从性差的患者很难达到理想的代谢控制水平。不良的饮食结构和习惯还可能导致高血压、血脂异常和肥胖等发生或加重。此外还要坚持运动，糖尿病健康教育也被喻为是一种“治疗性教育”，是糖尿病现代综合治疗的核心和基础。

口服药的临床选择：目前口服降糖药的种类：1.磺脲类：1)第一代：D860，氯磺丙脲，2)第二代：优降糖(格列本脲)2.5-15mg/ 日、美吡哒(格列吡嗪)5 - 30mg/日、 达美康(格列齐特)80 - 320mg/日 、 糖适平(格列喹酮)30 - 180mg/日，3)第三代:格列美脲(亚莫利)1-6mg/日。

1. 磺脲类适应症: 单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用，肥胖者用磺脲类要特别注意加强饮食控制，禁忌症: 严重肝肾功能不全,合并严重感染、创伤及大手术期间,DKA、孕妇、对磺脲过敏及其它明显副作用，副作用:胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,肝功能损害，皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹,低血糖反应(优降糖、氯磺丙脲)。2.双胍类：二甲双胍：抗高血糖药物，主要作用：增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，减少肠道对葡萄糖的吸收 增加胰岛素的敏感性，是抗高血糖药物，对正常人不降血糖，糖尿病人血糖正常后血糖不再下降，作用机理是增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，减少胃肠道葡萄糖的吸收，抑制肝、肾的糖异生，降血脂、降体重、降血压、降PAI(改善胰岛素抵抗)单用：空腹血下降20%以上，餐后血糖降低更明显，与磺脲类联用：再降低20%，适用于肥胖的2型糖尿病患者，可与磺脲类及胰岛素联用。禁忌症：严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病、营养不良，缺氧性疾病，酮症酸中毒、严重感染、手术、创伤等应激状态、妊娠。不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约20%头痛、头晕。少见乳酸性酸中毒(常见于应用苯乙双胍者)。 3.α- 糖苷酶抑制剂：以降低餐后血糖为主，约下降20%，空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐渐下降，血胰岛素不升高：拜唐苹(阿卡波糖，Acarbose)50-100mg 3/日、倍欣(伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg 3/日、米格列醇(miglitol)50-100mg 3/日。不良反应：餐前即刻或吃第一口饭时口服腹胀、胀气、腹泻、排气过多，一般不产生低血糖，与磺脲类、胰岛素联用产生低血糖时口服葡萄糖或静注葡萄糖。4.胰岛素增敏剂：曲格列酮：1997年FDA批准2000年3月FDA停用(肝毒性作用)、罗格列酮(文迪雅，Avandia)，1999年FDA 批准、吡格列酮(Actos)1999年FDA批准，我国已上市，作用机制：减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸，肝输出葡萄糖减少，增加葡萄糖利用：罗格列酮：4 - 8mg/日，分1-2次口服、吡格列酮：15 - 45mg/日，1/日不良反应：水肿、贫血、女性使用避孕药者可能避孕失效、严重心衰者忌用、起效较慢，2 - 3周后血糖开始下降、多囊卵巢者使用可能受孕。5.非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈(诺和龙，Novonorm,Repaglinide) 0.5 - 2mg 3/日、那格列奈(唐力，Nateglinide, A-1466)30 - 180mg 3/日餐前即刻口服，不进餐不服药。选择药物时的几点考虑，老年：低血糖的危害更大，肾功能下降：选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药：拜糖平、糖适平、诺和龙等，处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：不使用二甲双胍和噻唑烷二酮、慎重使用磺脲类口服降糖药、首选药物：胰岛素。血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗，肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、(拜糖平)。肝功能受损：胰岛素、(拜糖平)。

胰岛素的临床应用：适用于绝大多数1型糖尿病患者、2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖、患有妊娠糖尿病、初诊2 型糖尿病患者的高血糖 。胰岛素种类：猪、牛胰岛素：短效、长效;结晶、单峰、单组分人胰岛素：短效、中效、预混、胰岛素类似物：速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素，超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素。

糖尿病治疗进展：以肠促胰岛激素为基础的治疗：DPP-4抑制剂 和GLP-1 类似物调节胰岛素和胰高血糖素水平，未来的降糖药：值得期待普兰林肽：胰淀素类似物，胰岛素治疗的辅助治疗，餐前皮下注射，延缓胃排空，从而抑制餐后血糖，可降低食欲，减慢糖分吸收，减少肝糖输出。美国FDA于2005年上市达格列净：钠葡萄糖转运子-2抑制剂，通过尿糖的流失降低循环中的葡萄糖水平，从而导致能量赤字，促使体重减轻，还有改善包括肝糖输出、胰腺B细胞衰竭等各种情况的潜在能力，且未出现体重变化、低血糖现象或行为异常。目前正在进行三期临床研究。泌尿生殖道感染及电解质紊乱?阿那白滞素：长效白介素1β拮抗剂，新型抗炎药，每天注射一次。除抗炎外，还可改善糖尿病患者的胰岛功能，防止胰岛细胞凋亡。葡萄糖激酶激活剂：既可以促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌的增加，又能刺激葡萄糖在肝脏的有效利用。

2型糖尿病的手术治疗2型糖尿病手术治疗肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴发的2型糖尿病也得到意想不到的缓解;2011年3 月，IDF正式发表了关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖2型糖尿病患者的合适选择;CDS与中华医学会外科学分会联合发布了《手术治疗糖尿病专家共识》，明确提出了减肥手术治疗糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。减肥手术治疗DM的立场声明和专家共识 内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终; 严格掌握手术适应证：BMI≥ 35 kg/m2，有或无合并症的亚裔人群，BMI在 32-34.9 kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，BMI在 30-31.9 kg/m2的亚裔人群，若合并2型糖尿病，有向心性肥胖(女性腰围>85cm，男性>90cm)，且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高 TG，低HDL-C，高血压，BMI在 28-29.9 kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广，严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等，饮食指导的非常重要 。

糖尿病干细胞治疗胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用，胰-肾联合移植：有价值，胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛(成人或胚胎胰岛)同种异体移植、异种移植(猪)，可反复进行、微创、有效，但仍存 在免疫排斥的问题，须权衡利益-风险的关系，肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展胰岛干细胞移植: 在实验和基础研究阶段，干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景;干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范;干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题合规、伦理，知情同意、不得收费，长期随访中的有效性。

降糖药物与肿瘤：二甲双胍能否降低肿瘤风险?乳腺癌、胰腺癌及癌症死亡率下降。时间窗偏倚?基于GLP-1的药物是否增加癌症风险 ?

诱发胰腺炎，甲状腺癌。啮齿类动物的甲状腺癌。选择偏倚?吡格列酮与膀胱癌?选择偏倚? 2011年欧洲药品管理局发表声明：吡格列酮可能轻度增加膀胱癌风险，但因其具有积极的获益-风险比，仍可用于其他药物治疗失败或效果不佳的患者;。 2011年FDA：不应给活动性膀胱癌患者使用吡格列酮;对有膀胱癌病史的患者，应妥善权衡血糖控制的效益与癌症复发的未知风险，慎用吡格列酮。 甘精胰岛素是否增加癌症风险 ?