糖尿病肾脏病的治疗方法

肾脏疾病和糖尿病

 Lancet报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达 10.8%，全国 CKD 患者达 1.19 亿。而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达 63.9%。

慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶 C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占 43.8%。

2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。

糖尿病肾脏疾病诊断标准

美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在 10 年以上的糖尿病病程的 T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。

出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的 CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或 ARB 类药物开始治疗后 2-3 个月内 GFR 下降超过 30%。

根据 DKD 的病理生理特点可分为五期：

1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；

2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或 ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；

3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查 GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；

4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；

5 期：肾衰竭期。

肾功能不全患者的血糖管理

1. 血糖控制目标

UKPDS 研究显示改善血糖控制可显著降低微血管并发症发生率，HbA1c 每下降 1%，微血管终点事件的危害比下降 37%；研究还提示 DKD 的微血管并发症风险不存在血糖阈值（血糖越低，微血管病变发生率越低），但大血管病变并非如此。因此，临床上并非追求血糖控制越低越好，而是要达到一定平衡。

《中国成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目标的专家共识》建议 T2DM 合并 CKD 患者 HbA1c 目标放宽在 7-9%。

需要注意的是，慢性肾病不仅可改变药代动力学，使降糖难度增大、低血糖风险升高；还可能对红细胞产生影响，使 HbA1c 的监测出现假阳性或假阴性。当 CKD 导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 监测结果可能被低估；对于晚期 CKD 患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。

2. 药物治疗策略

T2DM 合并 CKD 的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征及患者的肾功能水平综合判断。

各类口服降糖药及胰岛素在肾功能不全患者中的应用都有哪些注意事项？该类患者降压降脂又有哪些讲究？