高血压患者的血压该怎么降？

随着医学的发展和人类对高血压疾病的认识程度的深入，高血压的危害已经越来越被大家所了解，降压治疗的益处也被许多大型临床试验所证实，因此，降压是硬道理已经成为共识。流行病学的证据和人们对降压治疗效果的期盼，使得“强化降压”的概念被提出，但这也给普通高血压患者以血压降得越低越好的错误感觉。因为，近年来许多临床试验已经证明血压并非降得越低越好，降压治疗存在着所谓的“J”型曲线，因此，人们又开始重新思考血压到底应该降低到什么程度?不同的患者降压是否应当不同?血压正常了该怎么办?许多心血管病患者必须使用某些血液动力学药物而影响血压，这些患者的血压又该如何掌握?如何权衡其利弊得失?此外，不同外科手术患者的术前、术中、术后的血压又应当如何把握?诸如上述许多问题都不是能以简单的降压治疗来回答的。所以，单纯“降压治疗”的理念已经过时，“血压管理”的理念应运而生。

谈到血压管理，首先人们会想到什么是管理?管理就是制定、执行、检查和改进。管理这个概念，大多应用于人事管理和企业管理，但从管理的定义和内涵来看，血压管理的概念是可以接受的。制定是制定计划(标准)，对于高血压患者来说，最重要的是血压达标标准，最近的许多临床试验使得我们对过去的部分标准产生困惑，如糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者的血压达标标准，也可能正是由于这方面的原因，美国JNC8等权威指南也是历经多年才迟迟出台;执行是按照计划去做，即实施，也就是选择最合适的药物及其组合和服药方法;检查，是对执行的过程和结果与预期对比，找出问题与差距，最后到达不断改进，取得满意效果，最终达到靶器官保护，减少心脑血管事件等并发症的目的。

因此，“血压管理”既包括对高血压患者的血压管理(其中又包括不同类型的高血压管理)，也包括对血压正常或偏低的心血管病患者的血压管理，还要包括围手术期患者的血压管理。

1. 血压管理中需要注意的问题：

1.1 规范化测量血压：对于水银柱血压计测量血压的方法，诊断学基础就已经规定其规范，但实际临床实践中测量误差较大，这是因为从血压测量的时间、肢体的暴露、袖带的位置、听诊器的位置等都有许多不规范之处，需要强调改进，因为血压测量是血压管理的前提条件。

1.2 白大衣效应(白大衣高血压)：医院门诊患者血压测量需要注意白大衣效应的影响，还要注意患者首次测量血压的警觉反应。

1.3 动态血压测量对患者休息的影响：一个患者整夜不能睡眠的血压是否能够真正反映实际的夜间血压，而夜间睡眠不好又会影响白天的血压，所以，在测定动态血压时如何保证患者睡眠是需要考虑的非常重要的问题。

1.4 血压计的选择和校正，近年来电子血压计应用越来越多，因此，选择准确的血压计非常重要。

1.5 晨起血压测量最好要排除膀胱充盈的影响：有些老年人晨起血压很高，下床小便后很快血压降至正常。

1.6 外周血压与中心动脉压：尽管部分临床试验发现外周血压与中心动脉压之间的差异和不同药物的不同影响，但在临床实践中缺少准确方便的中心动脉压测定方法，外周血压仍然是最重要的参考指标。

2. 高血压患者的血压管理

2.1 高血压的诊断

理论上，目前高血压的诊断标准比较明确，国际上公认的血压≥140/90mmHg者称之为高血压。但在临床实践中我们会经常遇到一些患者的血压虽然没到高血压诊断标准，他们却出现明显的头痛头晕表现，仔细追问患者病史发现患者既往的血压较低，其平时血压只有90/60mmHg，而现在的血压为 130/85mmHg，通过调整血压治疗后患者的症状明显好转或消失。因此，对于高血压的诊断是否需要个体化，是否需要考虑基础血压等，目前还没有统一标准。但如果我们对患者进行“血压管理”，从中学时代开始就建立每个人的血压档案，那对于其以后的血压变化和临床意义会有很大的参考价值，同时也会很好的筛查出早期高血压患者。因此，高血压的管理工作应当从青少年抓起，这具有非常好的投入产出比，具有重要的实施价值，值得今后政府和卫生以及教育部门考虑。

2.2 继发性高血压的排除

因为高血压患者95%以上都是原发性高血压，且近年来青年人的原发性高血压发病率增加，人们忽略了对继发性高血压的筛查工作，尤其是常见的原发或继发性肾脏损害造成的高血压已成为青少年高血压急症的主要原因。因此，对年轻高血压患者一定要进行继发性高血压的筛查。同时，对高血压患者出现的部分线索要引起高度重视，如低钾患者要注意原发性醛固酮增多症的筛查，对于老年高血压还要想到在原发性高血压基础上发生的肾动脉严重狭窄使血压变得难以控制。

2.3 高血压的治疗

2.2.1 降压目标：高血压的治疗目标即所谓治疗达标是近年来人们最关心的问题。国际上较早关注血压目标值的大型临床研究试验是HOT研究，目前国际上及欧美不同国家地区的高血压防治指南中都将高血压患者的达标标准定为小于140/90mmHg，最新发布的美国JNC8指南中对大于60岁的老年高血压患者建议血压达标标准为小于150/90mmHg，对于糖尿病和肾脏疾病患者推荐血压小于140/90mmHg，究其原因，是JNC8认为目前还没有充足的和高质量的 RCT研究证明将≥60岁高血压患者的血压降至140mm Hg以下能够带来明显的获益，而老年人血压达标标准为小于150/90mmHg即能获益的主要证据来源于两项日本的研究，一项是“老年高血压病人最佳收缩压评估”(JATOS)，另一项是“缬沙坦治疗老年单纯收缩期高血压”(VALISH)研究。有的指南对于糖尿病和肾脏疾病患者，认为需根据肾脏损害程度将血压标准进一步降低，这有两个问题，一，目标值是小于某数值但没有明确下限是其不足;二，关于糖尿病和肾脏疾病的目标值缺少大规模试验证据，而最近的试验没有证明严格降压进一步获益甚至还有很多弊端，很多试验发现糖尿病合并冠心病患者降压的“J”型曲线，其中既包括舒张压也包括收缩压。因此，目前认为，糖尿病和肾脏疾病患者推荐血压小于140/90mmHg。

2.2.2降压速度：对于高血压患者应当在多长时间内达标，人们也进行了许多探讨，最早提出数周到数月，后来又提出数周而不是数月的理念，有的试验还证明某些药物可能较另一些药物达标更早。比较一致的看法是，对于降压速度应当因人而异。

2.2.3降压平稳性：近年来血压变异性成为人们关注的焦点话题，而在降压治疗中认为有些药物可能改善血压变异性，降压更平稳，并认为是靶器官保护的原因之一。这就是开发长效降压药物的主要原因。然而血压变异性的确切机制不是很清楚，其影响因素不同，针对措施也应不同。但不管如何，尽量选择长效制剂，如果经济实在困难者，也应当选择相对平稳的短效药，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平的常规应用。

2.2.4药物与靶器官保护：不同的药物作用机制不同，其靶器官保护作用可能不同，因为现在许多临床试验的实施和宣传受到公司的影响，导致目前临床医生的许多认识上的混乱。因此，在给患者选择药物时还是要根据目前的指南推荐选择与患者情况相对应的药物。同时为了更好的保护靶器官，最大限度的降低心脑血管并发症及死亡率，在治疗血压的同时应干预所有可逆的危险因素(如吸烟、血脂异常及肥胖等)，危险因素越多，其程度越严重。

2.2.5服药剂量与时间：即使是长效降压药物，有的也没有达到24小时平稳降压，此时如果增加同一种药物的剂量时仍然效果不好，可以考虑将此种药物分早晚服用，或许会达到较好效果，这时可以考虑早晨一次服用或分开早晚服用，以达到最佳效果。单片长效制剂早晚服用差异可能不大，但最好根据每个人的血压特点(必要时根据动态血压)选择药物与服药时间。如果应用一种降压药物治疗效果不好时，选择联合用药或许会是更好的选择。

2.2.6个体化治疗：个体化治疗是临床治疗的永久标准，但如何做好个体化却并非易事。不同年龄、不同职业、不同基础疾病、不同并发症甚至包括不同经济条件的患者，其选择药物是不同的，比如老年患者必须缓慢降压，冠心病患者不可把血压降得太低;对于降压出现头晕患者要注意检查颈动脉有无狭窄，糖尿病伴有蛋白尿患者降压首先选用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 类药物等。妊娠高血压则另有其独特的治疗方法。

3. 血压正常或偏低的心血管病患者血压管理

研究证明，急性冠状动脉综合征患者和急性心力衰竭患者住院时的血压水平与患者预后密切相关，但令人不解的是血压越高的患者预后越好。

反思这种现象可能是这些患者具有很好的应激能力，而血压不高甚至降低的说明机体的反应能力降低，预后不良。临床发现，脑卒中患者也是如此，当其发病时血压较高时预后较好，血压降低则预后较差，因此，神经内科医生不主张在脑梗死急性期降压。但心血管疾病与脑血管疾病却有不尽相同之处，如何适度降压，减少心脏负担和靶器官保护是临床医生今后需要深入探讨的课题。

此外，在临床实践中常常发现有许多高血压患者同时发生其它心血管疾病并发症，例如急性心肌梗死，此时这些患者的血压已经正常甚至偏低，理论上，在这种情况下不应当再进行降压治疗，但是，根据急性心肌梗死治疗指南要求，这些患者应当使用心脏保护药物，如β受体阻滞剂、ACEI类药物进行治疗，这些药物又都会影响血压，在这种情况下如何选择药物和剂量目前还没有确定的指南和共识推荐，临床专家掌握不一。这时需要了解患者过去的血压很重要，如果这个患者过去是一个高血压患者，现在血压突然降低的时候也不要乐观，因为可能预示其预后不佳。我们的看法是，对于急症患者的应激血压增高可能是预后好的标志，但不一定提示我们不给予干预，虽然许多机体的早期应激反应是有益的，但长时间的应激反应却又带来许多不利影响。

血压正常甚或是血压偏低者发生心血管病急症时，使用具有降压作用的心脏保护药物虽然应十分谨慎，但不是绝对禁忌。在使用过程中要注意使用非常小的剂量，密切观察血压改变，如果使用过程中出现血压进一步降低，患者出现重要脏器供血不足的表现，比如心绞痛，应及时停药，如果使用后血压没有降低，甚至随着心脏功能的改善血压还可能回升，可以缓慢增加小剂量，最后达到最大获益的目的。