胃癌手术淋巴结清扫的步骤是怎样的？

鉴于淋巴结清扫在胃癌根治术中的重要地位，有人尝试将胃癌淋巴结清扫分为四个步骤。其总体的顺序是“从右到左，从下至上”，进行淋巴结的骨骼化清扫和整块切除。

步骤一： Gerota筋膜和kocher切口。

先掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊向左显露右肾静脉，右生殖血管、右输尿管起始部。右肾Gerota筋膜是仰卧位时人体的最低位所在，同时又位于Winslow右侧，是交通小网膜囊和腹膜腔的重要场所。故我们认为切除右肾Gerota筋膜和脂肪囊对于减少胃癌(特别是进展期胃癌)腹膜种植有一定的意义。掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口显露十二指肠、胰头后方及下腔静脉，翻起十二指肠及其包绕的胰头，进一步探查肿瘤有无侵犯上述重要器官，探查13组和16组淋巴结，评价肿瘤的可切除性和手术范围。清扫胰后淋巴结(第13组)，松解十二指肠，暴露肠系膜上静动脉根部，以明确肿瘤在此处有无侵犯，进一步了解手术切除范围和难度，同时为进行毕I氏胃肠吻合作准备，也是显露12组淋巴结的一部分和“由右向左”网膜囊切除的起点。

大网膜及横结肠系膜的处理:术者左手持血管钳提起大网膜，助手向下牵拉横结肠，以形成张力。术者右手持POMD，自结肠肝区至脾区，“从右到左，从下至上”地切除大网膜、横结肠系膜前叶以及胰腺被膜至其上缘。

步骤二： 小网膜的处理。

在胰头上方约2cm处切断十二指肠，自下而上纵行切开肝十二指肠前被膜直至肝脏下缘，在胃右动脉根部切断结扎，然后自上而下清扫肝十二指肠韧带周围的脂肪淋巴组织(第12组)，达到肝动脉、门静脉及胆总管骨骼化的目的，继续向下清扫周围的脂肪淋巴组织(第5组)。在小网膜处理的过程中，先结扎胃右动脉的根部，以减少清扫12组淋巴结时误伤胃右动脉的可能性，保证术野清晰。紧贴左肝下缘和尾叶的前方，自门静脉左侧缘到食管裂孔处食道的右侧缘，切开肝胃韧带。再紧贴食道右侧缘向下沿胃小弯方向清扫第1组和第3组淋巴结，其第1组淋巴结廓清的标准我们认为应该是肉眼能见到贲门右侧纵行的肌纤维。

步骤三： 腹腔干结构的处理。

以肝固有动脉为线索，逐步向腹腔干方向追踪，可显露肝总动脉全程、脾动静脉起始段、胃左动静脉，在根部结扎胃左动静脉，此步骤可清扫8a、8p、7、9、11p组淋巴结。在清扫8组、11p组淋巴结时，常有来自胰腺的滋养血管，使用POMD沿血管壁进行刮扒、推剥，同时可清楚快速电凝出血小血管，减少出血保证术野清晰，同时避免过多的钳夹造成胰腺组织损伤的可能。

步骤四 ：大弯侧处理。

翻起胃，找到腹腔干分出脾动脉的起始处，沿脾动脉干(第11组)向脾门方向依次清扫脂肪淋巴组织。游离胃脾韧带，沿胰尾处向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，并向上直至胃短血管第二分支处或右侧膈肌角。此步骤中有需要根部结扎胃网膜左动静脉，可清扫第10、11d、4sb、4sa、4d、2组淋巴结。

目前比较一致的观点是，脾或胰脾切除不应作为彻底清扫第10、11组淋巴结附带手术,以保留脾脏和胰腺正常的生理功能，减少术后并发症。而对于可切除的胃上部进展期胃癌(IV期)，或肿瘤直接侵犯脾脏、胰腺或脾门有肉眼淋巴结转移者, 则有必要做脾或胰脾切除。保留脾脏的脾门、脾动脉淋巴结清扫一直是胃癌根治术的技术难点之一。若处理不当易引起脾血管损伤，造成脾脏缺血坏死。

根据经验，从脾动脉起始根部向脾脏方向进行淋巴清扫，用彭氏多功能解剖器(PMOD)紧贴脾血管壁沿血管鞘间隙刮扒、推剥，从根部结扎离断胃后及胃网膜左血管，如此操作可以安全有效地清除第10、11组淋巴结。

经过以上四个步骤的淋巴结顺序清扫，各主要脏器及血管胆管等，显露无遗，完成胃癌的标准范围的淋巴结廓清，达到胃癌根治术整块切除标本的目的。