中盆腔缺陷的手术治疗

1951年Amreich最早提出了将脱垂的阴道顶端缝合固定在骶结节韧带上，使阴道复位的构想。1967年Richter改进了该手术，将阴道顶端固定在更容易触到的骶棘韧带上，即骶棘韧带固定术(Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF)。

一、适应证与禁忌证

1、适应证

中、重度子宫脱垂、阴道前后壁膨出或穹隆膨出患者。由于很多患者接受子宫切除的患者其主骶韧带复合体存在延长和薄弱，也有作者建议将其作为子宫切除术后常规的预防性措施以防止术后穹隆膨出。

2、禁忌证

(1)阴道炎、阴道溃疡等生殖道急性感染者;

(2)阴道狭窄;

(3)严重内科合并症不能耐受手术者。

二、手术方法

(一)经阴骶棘韧带固定术

1. 三把Kocher钳分别钳夹阴道后穹隆(如要保留子宫，钳夹于宫颈后唇下方25px处)、阴道口内50px处皮肤粘膜交界及这两者的中点，提拉阴道后壁。Kocher钳应钳夹在后壁中线部位，在粘膜下方注射生理盐水形成水垫。如果患者没有高血压等禁忌证可用副肾盐水(100ml生理盐水中加入4～5滴去甲肾上腺素)代替生理盐水以减少出血。

2. 在Kocher钳之间纵向切开阴道后壁粘膜约50px，Allis钳钳夹切开的粘膜边缘，向两侧牵拉。

3. 手指由4点到8点位置分离阴道直肠间隙的疏松结缔组织，见图15-8A。注意不要分离到主韧带附近，以避免静脉丛出血。放置拉钩，将直肠推向右侧，向坐骨棘水平钝性分离至骶棘韧带，见图15-8B。

4. 触摸坐骨棘和骶棘韧带，用手指包裹纱布钝性分离并将疏松结缔组织和脂肪推向一侧，暴露骶棘韧带。骶棘韧带外观为白色膜状组织由于盲目操作可能引起大出血或神经损伤，并且缝合至疏松组织可能引起术后复发，因此如果直视情况有所怀疑，可撤去拉钩，触摸骶棘韧带。如无法触到韧带，可尝试触摸对侧韧带，选择确切的侧别进行手术。

5. 1号丝线在距离坐骨棘50px位置缝合一侧骶棘韧带2针以防滑脱，骶棘韧带较坚韧，牵拉应该很有固定感，不易拉动，如果缝合后牵拉活动度大，应补缝一针，见图15-8C。有学者建议术中助手行直肠指检，证实缝线未穿透直肠。

6. 确定固定后的阴道顶端位置，注意保持阴道前后壁基本对称。2把Allis钳在合适的位置钳夹阴道粘膜边缘。缝线缝合阴道顶端纤维肌层，打结，感到阴道顶端被吊到该侧骶棘韧带处，见图15-8D。完成阴道壁的缝合。

缝合韧带时主要有三种方法：直接暴露韧带后缝合以及应用Deschamps缝合器(见图15-9A)以及Miya钩(见图15-9B)穿刺，后两种方法由于是通过触摸韧带进行缝合，对于组织的分离较直接暴露缝合少，因此手术时间和术中出血量相对较少。

1971年Randall和Nichols提出的应用一种长柄的Deschamps缝合器行SSLF手术的方法：暴露骶棘韧带后，用左手指示手术侧坐骨棘内侧缘，缝合器尖端在距离坐骨棘50px 的位置穿刺骶棘韧带，钩出缝线。在第一针的内侧25px处穿刺缝合第二针。为避免两次穿刺，也可以将第一针的缝线从中间剪断，分别用于缝合固定阴道顶端。

1987年Miyazaki提出了应用Miya钩的手术方式：暴露骶棘韧带后，右手中指置于骶棘韧带坐骨棘上缘下方距坐骨棘约50px的位置，左手持Miya钩使其处于闭合状态，钩尖置于右手中指所指示的位置。打开钩柄，将钩放低至接近水平位置，钩尖以45°角穿过骶棘韧带，关闭并抬高钩柄。钩出缝线。

(二)腹腔镜骶棘韧带固定术

1. 患者取膀胱截石位，导尿，留置尿管，放置杯状举宫器，制造人工气腹，常规4切口进Trocar，探查盆腹腔。

2. 膀胱注入生理盐水300ml使之充盈以利于辨别膀胱底部及分离来秋氏间隙。膀胱反折腹膜处注射副肾生理盐水后弧形切开膀胱腹膜反折，分离进入来秋氏间隙。

3. 排空膀胱，钝性分离耻骨后间隙至双侧耻骨支，分离暴露双侧闭孔血管神经束、Cooper’s韧带和骨盆筋膜腱弓后继续向背侧分离至坐骨棘，分离坐骨棘表面的疏松组织后暴露骶棘韧带。

4. 2-0不可吸收线在坐骨棘内侧2-75px处缝穿骶棘韧带，注意避免缝的太深以免损伤神经。之后术者的左手在阴道里作指引并上抬阴道侧穹窿，缝穿骶棘韧带的不可吸收线缝合阴道顶端(以宫骶韧带附着部位阴道组织为佳)，打结，注意避免缝合阴道时缝穿阴道黏膜，打结前注意调整所留缝线的长度以避免过度牵拉阴道顶端。可根据术者的习惯同法进行对侧骶棘韧带固定术。

三、疗效：

1、疗效

由于骶棘韧带无弹性，不会因牵拉而延长导致膨出复发，因此该手术方式效果确切。并且由于骶棘韧带位于正常穹隆的位置，因此可以恢复阴道穹隆的正常解剖学位置，从而可以保持阴道的足够长度。其客观治愈率约为70~97%。其失败率根据其标准和部位不同而有较大差异，其中阴道前壁是脱垂最易复发的部位

患者的主观满意率为87-93%。33%性活跃的患者术后性生活质量改善。

2、复发

阴道前壁是最常见的复发部位，约20%的患者术后一年内可能出现中度阴道前壁膨出，约有2.3%的患者需要再次手术，其原因可能是该术式将阴道轴过度拉向后方。

为降低复发率有以下建议：

(1)尽管多数学者认为仅行单侧固定即可达到提升阴道顶端的作用，且可缩短手术时间、减少损伤和出血。少数学者选择双侧固定，认为如局部组织够宽，缝合时无张力，双侧SSLF 能更好地恢复阴部的正常解剖，减少阴道穹隆膨出的复发。

(2)同时由于感染是术后复发的独立的危险因素，因此预防性应用抗生素很重要。

文献研究发现左侧骶棘韧带牵拉力量强于右侧，手术如仅行单侧单侧固定，建议选择左侧。

四、并发症及其处理和预防：

北京协和医院解剖了骶棘韧带周围组织结构发现，见图15-10：阴部神经、血管就在坐骨棘内侧骶棘韧带后方走行。其上方还包括臀下血管和髂内静脉丛等丰富的血管网络。

{C}1.{C}直肠损伤发生率约为2.5%。常见的引起损伤的步骤包括：

(1)直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤。

(2)放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部。

(3)缝线穿透直肠。

对于直肠损伤强调术中及时发现，及时修补，术后多无并发症。如怀疑直肠损伤，应行直肠指检和美蓝试验。如发现直肠损伤，可以直接缝合创面，再次行美蓝试验证实创面是否闭合，术后无渣饮食。

2. 出血及血肿形成

发生率约为0.4%。出血部位可能来自臀下动静脉、髂内静脉丛及阴部内动静脉。术中如发现直肠侧窝出血可局部压迫。如果压迫后局部仍有出血应缝合止血。如果发生大出血的部位为阴部血管无法缝合止血，应延长压迫时间。如有必要，可在压迫的基础上行血管造影栓塞止血。

穿过骶棘韧带时不要过于偏向外侧，缝线穿过组织不要过深(以深度5mm左右为宜)，以避免损伤阴部血管。结合并发症的研究，缝针穿刺时建议选择由后向前的路径(针尖偏向左侧、指向术者，类似Miya钩穿刺方式)，以避免缝针移位后损伤坐骨棘附近的血管丛

3. 会阴、臀部疼痛或麻木

约有10%~15%的患者术后出现手术侧臀部中-重度疼痛。这可能是由于术中损伤了穿行骶棘韧带的小神经分支。这类神经损伤多为自限性的，多于术后2-3个月内逐渐缓解。可以给予镇痛治疗、保持坐位下垫软垫。

4. 神经损伤

由于骶棘韧带邻近阴股管的阴部内神经和坐骨神经，因此术中，尤其是缝合时可能引起神经损伤。其发生率很低，但如果怀疑坐骨神经损伤应再次手术拆除缝线。由于以上的解剖结构，因此我们建议缝合骶棘韧带的部位选择距离坐骨棘50px，以避免损伤阴部神经。

5. 术后新发的膀胱膨出

发生率约为13%，多无症状，不需手术干预。膀胱膨出复发多见于术前即存在膀胱膨出而手术未同时行前壁修补的患者。

6. 性交困难

9%的患者术后发生性交困难，可能与阴道缝线以及阴道深度改变有关。

7. 新发压力性尿失禁

发生率很低，约为0-4%。可能是由于手术固定阴道顶端后拉直膀胱颈角度所致。

8. 粪便失禁

发生率很低，在单侧SSLF术后约为1.9-5.6%，双侧SSLF术后尚未见报道。具体原因尚不清楚，对术前即有粪便失禁的患者建议同时行会阴修补术。

9. 其他并发症包括

泌尿系感染，多于术后2-3月内逐渐缓解。罕见并发症包括：坐骨直肠窝脓肿、会阴坏死性感染、会阴疝、小肠脱垂及急性肠梗阻。

对于单侧和双侧SSLF，其总的并发症发生率并无明显差异。但应用三种常用缝合方法，其并发症的发生率是有差异的，其中Deschamps缝合器组的并发症发生率明显高于另外两组。